FORMULIR PENDAFTARAN

PT FOURA INTI SINERGI

Daftar menjadi pelanggan internet dengan mudah.

Registrasi Pelanggan

Lengkapi data berikut untuk mengajukan pemasangan baru.

Informasi pribadiData kontak dan identitas pelanggan

Nama pelanggan *

Nomor WhatsApp *

Alamat email *

NIK (opsional)

Alamat pemasangan *

Koordinat lokasi (opsional)

Lokasi akan dideteksi otomatis saat halaman dibuka. Izinkan akses lokasi saat diminta.

Dokumen pendukungLampirkan foto bila tersedia

Foto KTP (opsional)Pilih foto KTPJPG, PNG

Foto rumah (opsional)Pilih foto rumahJPG, PNG

Layanan berlanggananPilih layanan yang ingin digunakan

Referensi *

Pastikan data yang Anda masukkan sudah benar.